Roque M, Sunkara SK. The most appropriate indicators of successful ovarian stimulation. Reprod Biol Endocrinol. 2025;23(Suppl 1):5.

Puntos clave:

• La estimulación ovárica es un componente esencial en los tratamientos de fertilización in vitro (FIV).
• Los factores que afectan a esta técnica son la edad, el índice de masa corporal, la reserva ovárica y el tipo de infertilidad, así como hábitos de vida (tabaquismo, consumo de alcohol, dieta) y factores genéricos que influyen en la respuesta ovárica.
• Desde el punto de vista de la seguridad, la prevención del síndrome de hiperestimulación ovárica yatrogénico es una prioridad.
• El índice acumulado de nacidos vivos debería considerarse el principal indicador de éxito en la FIV.
• Los protocolos de estimulación personalizados podrían mejorar la eficiencia del tratamiento.

Antecedentes 

El objetivo de la estimulación ovárica (EO) es maximizar el éxito de los tratamientos de fertilización in vitro (FIV) con seguridad y eficiencia. La definición de éxito de la FIV incluye el índice acumulado de nacidos vivos (es decir, los nacidos vivos a partir de embriones generados en un solo ciclo de estimulación, que refleja la eficiencia global del ciclo de FIV) y el tiempo transcurrido hasta un nacido vivo (un tiempo corto reduce la carga del paciente y es más eficiente).  

Los resultados de la fase preclínica y de laboratorio posteriores a una EO se relacionan con los resultados clínicos. Por ello, es importante incorporar indicadores preclínicos y de laboratorio como medidas de la EO: número de ovocitos recuperados, número de ovocitos maduros, número de embriones transferibles y número de embriones euploides obtenidos de una estimulación. Asimismo, la seguridad es una medida importante del éxito de la EO. 

Esta revisión abordó cómo definir una EO exitosa analizando la asociación entre esta, cuantificada como el número de ovocitos recuperados, y diversos resultados preclínicos y clínicos. 

Papel de la estimulación ovárica en la fecundación in vitro 

Los medicamentos utilizados para la EO son los agonistas de la hormona liberadora de gonadotropina (GnRH), los antagonistas de la GnRH y análogos de las hormonas foliculoestimulante (FSH) y luteinizante. Su elección depende de factores tales como la edad del paciente, la reserva ovárica y el índice de masa corporal (IMC). El efecto adverso más importante de esta técnica es el síndrome de hiperestimulación ovárica (SHO) yatrogénico, que puede ser leve y generalmente se resuelve a los pocos días sin tratamiento, o grave, que es poco frecuente y puede ser mortal. Otros efectos secundarios que hay que tener en cuenta son la torsión ovárica, infecciones y la angustia psicológica. 

Factores que afectan a los resultados de la estimulación ovárica  

A medida que las mujeres se hacen mayores, la reserva ovárica ―que se estima analizando los niveles de la hormona antimülleriana y el recuento de folículos antrales― disminuye, reduciendo el número de ovocitos recuperados y las posibilidades de embarazo. Asimismo, un IMC elevado se asocia con una reducida respuesta ovárica. El tipo de infertilidad (como la infertilidad por factor masculino o la infertilidad por factor tubárico) puede afectar también al éxito de esta técnica. 

Otros factores que hay que tener en cuenta son: 

• Tabaquismo: reduce la reserva ovárica y la respuesta a la estimulación. Los tóxicos químicos presentes en los cigarrillos pueden dañar los folículos y limitar el flujo de sangre hacia los ovarios. 
• Consumo excesivo de alcohol: se cree que su efecto tóxico sobre el hígado puede producir desequilibrios hormonales que afectan a la función ovárica. 
• Dieta: también desempeña un papel en la función ovárica y la respuesta a la EO, especialmente en pacientes con síndrome de ovario poliquístico. Una dieta alta en grasas saturadas y baja en antioxidantes se ha asociado con una alteración del eje hipotálamo-hipofisario-ovárico y de la respuesta a la EO. Por el contrario, una dieta rica en frutas, verduras y semillas integrales se asocia con una mejora de la función ovárica. 
• Factores genéticos: pueden influir también en la reserva ovárica y en la respuesta a la estimulación. 

Además de los factores ya mencionados, los criterios POSEIDON permiten una clasificación más precisa de las pacientes según su reserva ovárica y su respuesta a la estimulación, permitiendo adaptar los protocolos de estimulación y mejorar los resultados de los tratamientos de FIV. Esta estratificación reconoce la heterogeneidad entre las pacientes con baja respuesta ovárica y las clasifica en cuatro grupos: 

• Grupo 1: mujeres ≤35 años con reserva ovárica normal, pero con una respuesta inesperadamente baja o subóptima a la EO. 
• Grupo 2: mujeres >35 años con reserva ovárica normal, pero con una respuesta inesperadamente baja o subóptima a la EO. 
• Grupo 3: mujeres ≤35 años con baja reserva ovárica. 
• Grupo 4: mujeres >35 años  con baja reserva ovárica. 

Al personalizar los enfoques según el grupo al que pertenece cada paciente, los especialistas pueden optimizar la respuesta ovárica y aumentar las tasas de éxito en la FIV. 

Resultados de seguridad en la estimulación ovárica 

Se han desarrollado diferentes estrategias para minimizar el SHO: 

• Emplear dosis más bajas de medicación.  
• Utilizar agonistas GnRH en lugar de gonadotropina coriónica humana (hCG) para activar la maduración final de los ovocitos y la ovulación. Esto reduce el riesgo de SOH al inducir una maduración final de los ovocitos más fisiológica. Además, se ha demostrado que la activación con agonistas GnRH asociada a un apoyo modificado de la fase lútea reduce el riesgo de una pérdida temprana del embarazo y aumenta las tasas de nacidos vivos en mujeres con alto riesgo de SHO.  
• Usar embriones congelados (transferencia embrionaria diferida), lo cual implica que los embriones se congelan y se transfieren posteriormente, cuando el riesgo de padecer SHO se haya reducido. Este enfoque permite la estimulación controlada sin los riesgos del SHO, ya que los embriones no se transfieren en el mismo ciclo, y podría incluso mejorar los resultados de embarazo, al permitir la preparación del endometrio antes de la transferencia del embrión. 

El uso de protocolos personalizados en la EO, en función de las características específicas de cada paciente, podría también ayudar a prevenir el SHO.  

Resultados preclínicos y de laboratorio de la estimulación ovárica 

Estos resultados son fundamentales, ya que están estrechamente relacionados con los resultados clínicos.  

Los indicadores importantes son:  

• Número de ovocitos recuperados: refleja la eficacia de la EO.  
• Número de ovocitos maduros (es decir, aquellos que han alcanzado la fase de metafase II): se asocia con la mejoría de los resultados del embarazo. 
• Número de embriones transferibles: indica la calidad de los embriones obtenidos y la probabilidad de éxito.  
• Número de embriones euploides obtenidos en una estimulación: se determina a través de pruebas genéticas preimplantacionales para detectar aneuploidías y se asocia a mayores tasas de éxito. 

Algunos estudios recientes han explorado también nuevas técnicas de laboratorio para valorar la calidad y la viabilidad de los embriones:  

• Secuenciación de imágenes (time-lapse): permite controlar la evolución del embrión de forma continua, lo cual ofrece información adicional acerca de la calidad del embrión y ayuda a mejorar la selección de embriones viables.  
• Metabolómica: consiste en el análisis de los metabolitos producidos por el embrión durante su desarrollo, lo cual aporta información sobre la calidad y viabilidad del embrión.  
• Secuenciación de nueva generación: posibilita un análisis exhaustivo de la composición genética de los embriones, permitiendo identificar anomalías cromosómicas y detectar mutaciones genéticas que podrían afectar la viabilidad del embrión. 
• Inteligencia artificial (IA): es capaz de analizar grandes bases de datos de pacientes y de características de embriones, así como datos de secuenciación de imágenes, para desarrollar algoritmos que puedan predecir con precisión la probabilidad de implantación y de un nacimiento vivo.  

El número de ovocitos maduros, el número de embriones transferibles y el número de embriones euploides euploides resultantes de una estimulación se asocian con mejores resultados de embarazo y mayores tasas de éxito. 

Indicadores del éxito de la estimulación ovárica 

Los indicadores del éxito de la EO más utilizados son el número de ovocitos recuperados, la tasa de fecundación y la calidad embrionaria. Sin embargo, no siempre reflejan con exactitud las posibilidades de conseguir un nacido vivo. 

El índice acumulado de nacidos vivos debería considerarse el principal indicador de éxito en la FIV.  

Mide la probabilidad de lograr un nacido vivo a partir de un solo ciclo de EO, considerando todos los embriones transferidos hasta que se logre el nacido vivo. Proporciona una estimación más completa de la eficacia del tratamiento, ya que considera los índices de éxito acumulado de múltiples ciclos de tratamiento. Este enfoque reconoce que los tratamientos de FIV no siempre dan lugar a un nacido vivo en el primer ciclo, pero las probabilidades de éxito pueden aumentar con los ciclos posteriores. 

A pesar de sus ventajas, aún quedan algunos desafíos para su implementación, como la variabilidad del número de ciclos a los que se someten las pacientes y la definición del concepto de ‘nacido vivo’, que puede afectar al cálculo del índice.  

En el caso de las FIV fallidas, es importante tener en cuenta el abandono y la discontinuidad del tratamiento. Las investigaciones han puesto de manifiesto que un porcentaje significativo de parejas que inician un tratamiento de FIV no completan los ciclos recomendados por sus médicos: un estudio encontró que el 25 % de las pacientes abandonaban después del primer ciclo, y hasta el 50 % después del tercer ciclo. Los principales factores que contribuyen al abandono y a la discontinuidad del tratamiento son los problemas económicos, las cargas físicas y emocionales del tratamiento y la falta de apoyo social. 

Basándose en avances recientes, se ha propuesto la inclusión de nuevos biomarcadores para evaluar de manera más precisa la respuesta ovárica a la estimulación: 

• Índice de producción folicular (FORT): mide la relación entre los folículos preovulatorios y los folículos antrales pequeños visibles al inicio de la estimulación. Este indicador da una idea de la respuesta ovárica a las gonadotropinas y se ha asociado con los resultados de los ciclos de FIV.  
• Índice de sensibilidad ovárica: se define como la dosis total de gonadotropinas administradas dividida entre el número de ovocitos recuperados. Este índice refleja de manera inversa la sensibilidad ovárica a la estimulación y sirve como un indicador de la eficiencia de las gonadotropinas utilizadas durante la EO; también puede predecir la probabilidad de nacidos vivos en pacientes con infertilidad sometidas a FIV. Puede ayudar a identificar a las pacientes que pueden necesitar ajustes en la dosis de gonadotropinas y podría contribuir a reducir el riesgo de SHO.  
• Índice folículo-ovocito: es un indicador de rendimiento clínico que proporciona una medida directa de la eficiencia de la EO en la producción de ovocitos viables para los procedimientos de FIV. Facilita la predicción de los resultados exitosos y ayuda a mejorar la planificación estratégica de los tratamientos de fertilidad. 

Conclusiones 

La EO es un componente fundamental en los tratamientos de FIV y su éxito puede definirse a través de una combinación de resultados clínicos, preclínicos, de laboratorio y de seguridad.  

Enlace al artículo original: https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC11714799/pdf/12958_2024_Article_1331.pdf 

Este contenido estará disponible hasta el 26 de febrero de 2030.