Op het laatste jaarlijkse congres van de European Society of Cardiology (ESC) is een vernieuwende update van de aanbevelingen voor cardiovasculaire preventie1 gepresenteerd en gepubliceerd, aangepast aan de moderne beoefening van de geneeskunde.
Auteur van dit artikel: D Leotard, Gezondheidsjournalist
De professoren F. Visseren (Nederland) en F. Mach (Zwitserland) zetten meteen de toon: het gaat niet alleen om een update van de richtlijnen voor cardiovasculaire preventie sinds 2016, maar ook om een afstemming van de doelen op de targets die onlangs zijn aanbevolen voor lipiden2 of bloeddruk3, en om een vernieuwende visie op preventie, toepasbaar op het merendeel van de bevolking.
Wat is er dus echt nieuw in deze richtlijnen van 2021? Heel veel. Zo zijn er nieuwe tools, ontwikkeld om de aanpak werkelijk te individualiseren, om elke patiënt meer bij de besluitvorming te betrekken, om rekening te houden met de bijzondere kenmerken van ouderen en om de kosten aan te pakken. Een belangrijke nieuwigheid ten slotte is dat preventie ook op bevolkingsniveau wordt benaderd via volksgezondheidsmaatregelen, waarbij gedragsveranderingen worden aangemoedigd en bevorderd en de blootstelling aan cardiovasculaire risicofactoren wordt verminderd.
Voor elke patiënt wordt een stapsgewijze aanpak voorgesteld. Na indeling van de patiënt in één van de vier voorgestelde categorieën (schijnbaar gezonde patiënten, patiënten met cardiovasculaire voorgeschiedenis, patiënten met type 2-diabetes, patiënten met chronische nieraandoeningen of familiaire hypercholesterolemie) stelt een algoritme in een eerste fase algemene en vervolgens gepersonaliseerde preventieve maatregelen voor, op basis van aangepaste risicovoorspellende scores. Afhankelijk van de risicobeoordeling kunnen in een tweede stap nieuwe tools worden gebruikt om met elke patiënt de mogelijke voordelen van therapeutische benaderingen te bespreken, om de doelstellingen en behandelingen te intensiveren, in overeenstemming met die van specifieke guidelines inzake lipiden of bloeddruk.
Zo zijn er nieuwe risicovoorspellende scores, SCORE 2 en SCORE 2-OP (voor ouderen), geijkt voor 4 geografische regio’s, die schattingen bevatten van het 10-jaarsrisico van sterfte en niet-fatale events, evenals gegevens over de potentiële voordelen van behandeling. Bovendien wordt aanbevolen om bij het nemen van beslissingen over intensieveren van de behandeling rekening te houden met de bijzondere kenmerken van elke patiënt (specifieke aandoeningen, voorkeuren, cardiovasculair risico en voordelen van de behandeling).
Figure 1: SCORE2 & SCORE2-OP: 10-jaar risico op fatale en niet-fatale cardiovasculaire events*.
Figure 2: Overzicht van de stapgewijze benadering via risicostratificatie en behandelingsopties
Deze categorie patiënten is nieuw in de guidelines en wordt zeer vaak gezien door de huisartsen, die niet altijd weten hoe ver ze moeten gaan in hun adviezen en voorschriften inzake primaire preventie. Deze categorie wordt gedefinieerd als personen ZONDER cardiovasculaire voorgeschiedenis (event of atheroomplaque), chronische nierziekte, diabetes mellitus of familiaire hypercholesterolemie.
Aan allen wordt aanbevolen te stoppen met roken, een gezonde levensstijl aan te nemen en een systolische bloeddruk (SBD) < 160 mmHg te bereiken. Dan wordt, afhankelijk van de leeftijdscategorie van de patiënt, het persoonlijke voorspellende cardiovasculaire risiconiveau SCORE 2 of SCORE 2-OP bepaald. De na te streven doelstellingen worden hieraan aangepast: bijvoorbeeld LDL-C < 100 mg/dl en SBD < 140 mmHg voor de hoogste scores. Vervolgens kan in een tweede stap, na bespreking met de patiënt van de risicoscores en de potentiële voordelen van preventieve interventies in zijn specifiek geval, de doelstelling voor sommigen verder worden aangescherpt met een target van LDL-C < 70 of 55 mg/dl en SBD < 130 mmHg bijvoorbeeld (zie figure 3).
Op te merken valt dat de geneesmiddelen die worden aanbevolen om deze verschillende doelstellingen te bereiken, de geneesmiddelen zijn die in de huidige ESC guidelines voor dyslipidemie2 of hypertensie2 worden aanbevolen. Indien bijvoorbeeld een statine in de maximaal getolereerde dosis onvoldoende is, om de gewenste LDL-spiegel te bereiken,wordt een combinatie statine-ezetimibe gebruikt. Voor patiënten jonger dan 70 jaar wordt het gebruik van een ‘high intensity’ statine (bv. atorvastatine,…) aanbevolen om ten minste 50% vermindering van LDL-C te bereiken.
Ieder zijn plaats en zijn algoritme
Deze tweefasenaanpak voor elk van de 4 initiële patiëntencategorieën is samengevat in figure 4.
ASCVD = atherosclerotic cardiovascular disease; BP = blood pressure; CKD = chronic kidney disease;
CVD = cardiovascular disease; DAPT = dual antiplatelet therapy; DBP = diastolic blood pressure; DM = diabetes mellitus; EAS = European Atherosclerosis Society; ESC = European Society of Cardiology; FH = familial hypercholesterolaemia; GLP-1RA = glucagon-like peptide-1receptor agonist; HbA1c = glycated haemoglobin; LDL-C = low-density lipoprotein cholesterol; SBP = systolic blood pressure (office); SGLT2 = sodium-glucose cotransporter 2; TOD = target organ damage.
aDepending on 10-year (residual) risk and/or estimated lifetime benefit (see Table 4 for details), comorbidities, and patient preference. Levels of evidence of intensified goals vary, see recommendation tables in sections 4.6 and 4.7. For CKD and FH, LDL-C targets are taken form the 2019 ESC/EAS Guidelines for the treatment of dyslipidaemias.3
bOffice DBP treatment target range <80 mmHg.
Zo wordt iemand die al meer dan 10 jaar type 2-diabetes heeft, zonder cardiovasculaire voorgeschiedenis of doelorgaanschade, beschouwd als een hoogrisicopatiënt, die moet streven naar een SBD < 130 mmHg en een LDL-C < 70 mg/dl in fase 2, met 50% vermindering ten opzichte van de uitgangswaarde.
Ook nieuw in 2021: het wordt aanbevolen langdurige blootstelling aan vervuilde lucht te vermijden.
We onthouden dat de ESC guidelines van 2021 vernieuwend zijn door de aanbevelingen voor cardiovasculaire preventie uit te breiden tot het individu en de bevolking, met bijzondere aandacht voor ouderen, nieuwe risicoscores en betrokkenheid van de patiënten bij hun behandeling.
CV: cardiovasculair; ESC: European Society of Cardiology; HDL-c: High-density lipoprotein cholesterol;
LDL: low-density lipoprotein cholesterol; OP: older people (ouderen), SBD: systolische bloeddruk;
SCORE: Systematic COronary Risk Evaluation