Creegan D, McEvoy JW. Selected highlights in the updated treatment of hypertension. Trends Cardiovasc Med. 2024 Aug;34(6):416-420.\u00a0<\/p>\n\n\n\n
Puntos clave:\u00a0<\/strong><\/p>\n\n\n\n Introducci\u00f3n<\/p>\n\n\n\n Este art\u00edculo revisa algunos avances recientes en el tratamiento de la hipertensi\u00f3n (HTA). Se destacan cuatro temas importantes para la pr\u00e1ctica cl\u00ednica: (1) la evidencia que respalda nuevos objetivos de tratamiento con presi\u00f3n arterial (PA) sist\u00f3lica m\u00e1s baja; (2) estudios recientes sobre la eficacia de la denervaci\u00f3n renal en el manejo de la HTA; (3) nuevos datos que contribuyen al debate sobre el consumo de sal; y (4) la importancia del enfoque multidisciplinario en el tratamiento de la HTA.\u00a0\u00a0<\/p>\n\n\n\n Nuevos objetivos de tratamiento de la presi\u00f3n arterial m\u00e1s bajos\u00a0<\/p>\n\n\n\n El debate sobre los objetivos de tratamiento de la PA viene de largo, especialmente en adultos de edad avanzada, en quienes existe un riesgo aumentado de eventos adversos relacionados con la medicaci\u00f3n. A pesar de d\u00e9cadas de datos epidemiol\u00f3gicos que muestran que una PA m\u00e1s baja se asocia con un menor riesgo cardiovascular, las gu\u00edas cl\u00ednicas han tendido a favorecer la evidencia procedente de ensayos cl\u00ednicos aleatorizados a la hora de establecer umbrales y objetivos de tratamiento de reducci\u00f3n de la PA. La publicaci\u00f3n del ensayo SPRINT (Systolic Blood Pressure InterventionTrial) en 2015 marc\u00f3 un hito al demostrar los beneficios de un tratamiento para la reducci\u00f3n m\u00e1s intensiva de la PA en adultos con alto riesgo cardiovascular, incluidos los mayores de 75 a\u00f1os, con un objetivo de PA sist\u00f3lica <120 mmHg en comparaci\u00f3n con el objetivo est\u00e1ndar de <140 mmHg.\u00a0<\/p>\n\n\n\n Sin embargo, la implementaci\u00f3n de este objetivo m\u00e1s intensivo en la pr\u00e1ctica cl\u00ednica ha sido objeto de debate. Entre las preocupaciones se encuentran la dificultad de vencer la inercia cl\u00ednica, la aplicabilidad de los resultados del SPRINT en entornos cl\u00ednicos reales donde la medici\u00f3n de la PA es menos rigurosa, la preocupaci\u00f3n por el sobretratamiento derivado de los enfoques menos precisos de la medici\u00f3n de la PA utilizados en la atenci\u00f3n cl\u00ednica habitual en comparaci\u00f3n con los entornos de investigaci\u00f3n y el riesgo de eventos adversos relacionados con la medicaci\u00f3n. No obstante, a pesar de que el grupo de tratamiento intensivo en el SPRINT sufri\u00f3 m\u00e1s efectos adversos graves, tambi\u00e9n vivi\u00f3 m\u00e1s tiempo y con menos eventos cardiovasculares, lo que subraya la necesidad de discutir el balance riesgo-beneficio con cada paciente.\u00a0<\/p>\n\n\n\n En relaci\u00f3n con esto, el SPRINT reaviv\u00f3 el inter\u00e9s por la denominada curva J de la PA, seg\u00fan la cual algunos pacientes (por ejemplo, los que padecen una enfermedad coronaria obstructiva) pueden estar expuestos a isquemia coronaria y al consiguiente da\u00f1o CV cuando se reduce la PA de forma intensiva. Sin embargo, es muy probable que la curva J de la PA se deba a factores de confusi\u00f3n o a causalidad inversa m\u00e1s que a un fen\u00f3meno real y no debe utilizarse como argumento para evitar objetivos de tratamiento m\u00e1s intensivos de la PA sist\u00f3lica.\u00a0<\/p>\n\n\n\n A pesar de los resultados del estudio SPRINT, las gu\u00edas ACC\/AHA 2017 recomiendan un objetivo de 130 mmHg (en vez de 120 mmHg) para todos los adultos que reciben tratamiento antihipertensivo, con umbrales de inicio ajustados seg\u00fan el riesgo cardiovascular (130 mmHg para personas de alto riesgo y 140 mmHg para personas de bajo riesgo). Sin embargo, la implementaci\u00f3n de estos objetivos ha sido deficiente, incluso en los participantes del SPRINT, muchos de los cuales han vuelto a los niveles de PA previos al ensayo, con la consiguiente interrupci\u00f3n de los beneficios cardiovasculares.\u00a0<\/p>\n\n\n\n El reciente ensayo STEP (Strategy of Blood Pressure Intervention in the Elderly Hypertensive Patients), realizado con 8511 pacientes chinos de 60 a 80 a\u00f1os, tambi\u00e9n mostr\u00f3 mejores resultados cardiovasculares con un objetivo m\u00e1s bajo (en concreto, una PA sist\u00f3lica de 110-130 mmHg en comparaci\u00f3n con 130-150 mmHg). La variable principal (combinaci\u00f3n de ictus, s\u00edndrome coronario agudo, insuficiencia cardiaca aguda descompensada, revascularizaci\u00f3n coronaria, fibrilaci\u00f3n auricular o muerte por causas cardiovasculares) se produjo en el 3,5\u202f% de los pacientes en el grupo de tratamiento intensivo, frente al 4,6\u202f% en el grupo de tratamiento est\u00e1ndar (hazard ratio<\/em> [HR] 0,74; p = 0,007). Los eventos adversos no difirieron entre los dos grupos, excepto por mayor incidencia de hipotensi\u00f3n en el grupo del tratamiento intensivo. Se espera que futuros ensayos, como el ESPRIT (que compara <120 mmHg con <140 mmHg de PA sist\u00f3lica), refuercen estos hallazgos.\u00a0<\/p>\n\n\n\n Los resultados de los estudios subrayan la necesidad de implementar objetivos de tratamiento m\u00e1s bajos, al menos hasta 130 mmHg, en adultos que pueden tolerarlo, adaptando el tratamiento a cada paciente para evitar efectos adversos.\u00a0\u00a0<\/em><\/p>\n\n\n\n Adem\u00e1s, el uso de terapia combinada desde el inicio, especialmente con combinaciones en una sola p\u00edldora, es altamente recomendado en las gu\u00edas europeas, aunque las gu\u00edas estadounidenses inciden menos en este aspecto.\u00a0<\/p>\n\n\n\n Denervaci\u00f3n renal\u00a0<\/p>\n\n\n\n Recientes avances han centrado el inter\u00e9s en la denervaci\u00f3n renal (DNR) como potencial tratamiento de la HTA en pacientes seleccionados.\u00a0\u00a0\u00a0<\/p>\n\n\n\n Por ejemplo, el ensayo RADIANCE II mostr\u00f3 una reducci\u00f3n media de 7,9 mmHg en la PA sist\u00f3lica diurna a los 2 meses en el grupo tratado con DNR ecogr\u00e1fica, en comparaci\u00f3n con 1,8 mmHg en el grupo placebo. Asimismo, la DNR por radiofrecuencia ha mostrado reducciones modestas en la PA sist\u00f3lica, de 5 a 10 mmHg, en pacientes con y sin medicaci\u00f3n antihipertensiva, incluidos aquellos con HTA resistente.\u00a0<\/p>\n\n\n\n A pesar de estos resultados prometedores, a\u00fan existen preguntas sin resolver sobre la eficacia, seguridad, coste-efectividad y posibles efectos no deseados a largo plazo. Se necesitan ensayos aleatorizados a largo plazo que demuestren que la DNR no solo reduce la PA, sino que tambi\u00e9n disminuye los eventos cardiovasculares. Por otro lado, los ensayos realizados hasta la fecha han demostrado un buen perfil de seguridad a corto plazo, pero estos estudios no estaban dise\u00f1ados para evaluar la seguridad. Adem\u00e1s, la reducci\u00f3n de la PA con la DNR es entre peque\u00f1a y modesta, lo cual significa que esta tecnolog\u00eda probablemente se utilizar\u00e1 \u2015si es que se usa\u2015 solo como tratamiento adyuvante de la HTA.\u00a0<\/p>\n\n\n\n Sal<\/p>\n\n\n\n Aunque la relaci\u00f3n entre la ingesta de sal (cloruro de sodio) y la PA elevada est\u00e1 bien establecida, la relaci\u00f3n entre la sal y las enfermedades cardiovasculares (ECV) ha sido m\u00e1s controvertida. Tradicionalmente, ha habido un debate sobre si esta relaci\u00f3n es lineal o sigue una curva en J, donde tanto la ingesta alta como la baja de sal se asocian con un mayor riesgo de ECV (excepto en el caso de los accidentes cerebrovasculares, que muestran una asociaci\u00f3n lineal con la ingesta de sodio).\u00a0\u00a0<\/p>\n\n\n\n Un metan\u00e1lisis de 2022 utiliz\u00f3 mediciones de sodio en orina de 24 horas como marcador sustitutivo bien validado y robusto de la ingesta de sal. Los autores encontraron que la relaci\u00f3n entre la sal diet\u00e9tica y la mortalidad por cualquier causa cardiovascular era lineal.\u00a0<\/em><\/p>\n\n\n\n Las pruebas cient\u00edficas m\u00e1s recientes sobre los beneficios de la reducci\u00f3n de sodio provienen de dos estudios, el DECIDE-SALT y el Salt Substitute and Stroke Study (SSaSS).\u00a0\u00a0<\/p>\n\n\n\n En el ensayo DECIDE-SALT, realizado en residencias de ancianos, se aleatoriz\u00f3 a los participantes para recibir sal com\u00fan o un sustituto de sal con un 25\u202f% de cloruro de potasio. El grupo que tom\u00f3 el sustituto de sal mostr\u00f3 una reducci\u00f3n de 7 mmHg en la PA sist\u00f3lica y un menor riesgo de ECV (HR 0,60).\u00a0\u00a0<\/p>\n\n\n\n En el estudio Salt Substitute and Stroke Study (SSaSS), se aleatoriz\u00f3 a 20\u202f995 adultos chinos con antecedentes de accidente cerebrovascular, o bien mayores de 60 a\u00f1os con HTA, a recibir sal com\u00fan o un sustituto de sal enriquecido con potasio. La reducci\u00f3n de la ingesta de sodio mediante el uso del sustituto de sal se tradujo en una reducci\u00f3n causal de los accidentes cerebrovasculares, las ECV principales y la mortalidad. Tambi\u00e9n se observ\u00f3 un descenso de la PA sist\u00f3lica, con una diferencia media de 3,34 mmHg entre los pacientes asignados a la restricci\u00f3n diet\u00e9tica de sodio. Sin embargo, debido a que la reducci\u00f3n media de la ingesta de sodio en este estudio fue aproximadamente de 5 g\/d\u00eda a 4 g\/d\u00eda, el debate sobre la efectividad de restringir el sodio a 2 g\/d\u00eda o menos probablemente continuar\u00e1.\u00a0<\/p>\n\n\n\n Los estudios mencionados refuerzan las recomendaciones de las organizaciones internacionales de reducir el consumo de sal para proteger contra la HTA y la morbilidad y mortalidad cardiovascular a largo plazo.\u00a0\u00a0<\/p>\n\n\n\n La mayor\u00eda de las gu\u00edas internacionales sobre HTA recomiendan no m\u00e1s de 2 g\/d\u00eda de sodio (equivalente a aproximadamente 5 g\/d\u00eda de sal).\u00a0\u00a0<\/em><\/p>\n\n\n\n Dado que la ingesta promedio de sodio en la mayor\u00eda de los pa\u00edses occidentales oscila entre 3 g y 6 g por d\u00eda, alcanzar esta meta requerir\u00e1 esfuerzos tanto individuales como de salud p\u00fablica para reducir el consumo de sal.\u00a0<\/p>\n\n\n\n Intervenciones multidisciplinares y comunitarias en el tratamiento de la hipertensi\u00f3n\u00a0<\/p>\n\n\n\n En los \u00faltimos tiempos se han hecho esfuerzos para transferir el diagn\u00f3stico y manejo de la HTA fuera del \u00e1mbito exclusivamente m\u00e9dico, hacia un modelo liderado por equipos multidisciplinarios.\u00a0<\/p>\n\n\n\n En uno de los estudios pioneros en este campo, se capacit\u00f3 a peluqueros para medir la PA de sus clientes mientras recib\u00edan un corte de cabello. Los que ten\u00edan la PA elevada se derivaban a un farmac\u00e9utico, quien verificaba la medici\u00f3n e iniciaba un tratamiento efectivo bajo un acuerdo de atenci\u00f3n colaborativa supervisado por m\u00e9dicos.\u00a0<\/p>\n\n\n\n M\u00e1s recientemente, los resultados del Proyecto de Control de la Hipertensi\u00f3n Rural en China mostraron los beneficios de un proyecto de gesti\u00f3n protocolizada de la HTA liderado por trabajadores de salud comunitarios. A los 36 meses, las diferencias netas de la PA sist\u00f3lica y diast\u00f3lica entre los grupos fueron de 23,1 mmHg y 9,9 mmHg, respectivamente (p<\/em> <0,0001). Adem\u00e1s, se logr\u00f3 una reducci\u00f3n significativa del 33 % en el grupo de intervenci\u00f3n en comparaci\u00f3n con el grupo de atenci\u00f3n habitual en infarto de miocardio, ictus, insuficiencia cardiaca que requiri\u00f3 hospitalizaci\u00f3n y muerte por enfermedad.\u00a0<\/p>\n\n\n\n Los beneficios del abordaje multidisciplinar de la HTA tambi\u00e9n se han observado en el mundo real. Por ejemplo, en un programa a gran escala que incluy\u00f3, entre otros elementos, visitas de atenci\u00f3n multidisciplinaria, el control de la HTA mejor\u00f3 de aproximadamente el 44\u202f% al 80\u202f% a lo largo de casi 10 a\u00f1os.\u00a0<\/p>\n\n\n\n\n