ESHRE, ASRM, CREWHIRL, and IMS Guideline Group on IOP. Panay N, Anderson RH, Bennie A, Cedars M, Davies M, Ee C, et al. Evidence-based guideline: premature ovarian insufficiency. Climacteric. 2024 Dec;27(6):510-520. 

Puntos clave:

• La insuficiencia ovárica primaria (IOP) es una enfermedad en la que se pierde la función ovárica antes de los 40 años y que se debe diferenciar de la menopausia normal, ya que requiere cuidados y tratamientos específicos. 
• La IOP tiene consecuencias en la esperanza de vida, la fertilidad, la salud ósea, la salud muscular, el sistema cardiovascular, el bienestar psicológico, la calidad de vida, la sexualidad y la función neurológica. 
• La adherencia al tratamiento hormonal es fundamental para minimizar los riesgos de salud a largo plazo y aliviar los síntomas. 
• La guía clínica es una actualización integral de la evidencia existente y debería ayudar a los profesionales de la salud en el cuidado de las mujeres con IOP. 

La insuficiencia ovárica primaria (IOP) es una enfermedad caracterizada por la pérdida de la función ovárica, evidenciada por ciclos menstruales irregulares y confirmada bioquímicamente antes de los 40 años.  

La IOP tiene consecuencias significativas en la calidad de vida y en la salud a largo plazo, ya que afecta la fertilidad, la salud ósea y cardiovascular, la función sexual, la salud psicológica y la función neurológica. 

Materiales y métodos 

La guía clínica se desarrolló a partir de 40 preguntas clave (PC), de las cuales 4 se respondieron mediante revisiones narrativas y 36 mediante revisiones sistemáticas formuladas como preguntas clínicas PICO (PP). 

Para cada pregunta PICO (Paciente, Intervención, Comparación, Resultado), se buscaron estudios en inglés hasta el 30 de enero de 2024. Se organizaron reuniones del grupo de desarrollo de la guía (GDG) para presentar y debatir la evidencia, así como para elaborar las recomendaciones. 

Cada recomendación se clasificó como fuerte o como condicional y se utilizó el sistema GRADE (Grading of Recommendations, Assessment, Development and Evaluations) para evaluar la fuerza de la evidencia como alta, moderada, baja o muy baja. Además, se incluyeron buenas prácticas (BP) basadas en la experiencia clínica, con el objetivo de aclarar las recomendaciones o proporcionar orientación práctica adicional. 

Las recomendaciones de evidencia fuerte se pueden aplicar en la mayoría de los casos, mientras que las recomendaciones de evidencia condicional requieren evaluar beneficios y riesgos antes de su aplicación. 

En el presente resumen, nos centraremos únicamente en las consecuencias de la IOP.  

Resultados: consecuencias de la insuficiencia ovárica primaria 

PP: ¿Cuáles son las consecuencias para la esperanza de vida? 

• Se debe informar que la IOP sin tratamiento hormonal (TH) se asocia con una esperanza de vida reducida, principalmente debido a las enfermedades cardiovasculares – Fuerza baja. 
• Se recomienda el TH hasta la edad habitual de la menopausia, como prevención primaria para reducir el riesgo de morbilidad y mortalidad, independientemente de si presentan o no síntomas de deficiencia de estrógenos – Fuerza muy baja. 
• Se deben fomentar hábitos saludables para reducir el riesgo cardiovascular – BP. 

PP: ¿Cuáles son las consecuencias para la fertilidad? 

• Se debe informar que la IOP reduce considerablemente las posibilidades de concebir de forma natural – Fuerza muy baja. 
• Se debe explicar que, en la IOP no quirúrgica, puede haber actividad ovárica, por lo que existe la posibilidad de concebir de forma natural – Fuerza muy baja. 
• En la IOP no quirúrgica, se debe asesorar sobre el uso de anticonceptivos si se desea evitar el embarazo – Fuerza muy baja. 

PP: ¿Qué tratamientos de fertilidad son efectivos? 

• Se debe informar que no existen tratamientos con evidencia sólida que aumenten la actividad ovárica o las tasas de concepción natural – Fuerza moderada. 
• Se debe informar que la donación de óvulos es una opción establecida para lograr un embarazo – Fuerza baja. 
• Se debe informar a las mujeres con IOP no yatrogénica que se plantean la reproducción asistida con óvulos donados por una hermana de que existe un riesgo genético compartido y mayor riesgo de baja respuesta a la estimulación ovárica – Fuerza baja. 

PP: ¿Qué terapias son efectivas para preservar la fertilidad o prevenir la IOP? 

• Para la IOP de causa yatrogéna, se puede valorar conservar la fecundidad antes del tratamiento– Condicional, fuerza baja.  
• Se recomienda hablar de la conservación de la fecundidad con las mujeres en riesgo de IOP. Sin embargo, en la mayoría de las mujeres con IOP, no existe la oportunidad para conservar la fecundidad debido al agotamiento de la reserva de folicular – BP.  

PP: ¿Cuáles son los riesgos obstétricos asociados? 

• Los embarazos naturales después de la IOP idiopática o la mayoría de los tratamientos de quimioterapia no presentan mayor riesgo obstétrico o neonatal – Evidencia baja. 
• Los embarazos por donación de óvulos son de riesgo alto y deben atenderse en una unidad obstétrica adecuada – Fuerza baja. 
• Los embarazos que ocurren después de la radiación del útero presentan riesgo alto de complicaciones obstétricas y deben atenderse en una unidad obstétrica adecuada – Fuerza baja. 
• Los embarazos en mujeres con síndrome de Turner tienen riesgo alto de complicaciones obstétricas y no obstétricas y deben atenderse en una unidad obstétrica adecuada con la participación de un cardiólogo – Fuerza baja. 

PP: ¿Cómo debe evaluarse la capacidad para el embarazo? 

• Se debe determinar la etiología de la IOP antes de la donación de óvulos – Fuerza baja. 
• Se debe involucrar a un cardiólogo en la asistencia de las mujeres que consideran el embarazo y que han recibido tratamientos con antraciclinas y/o irradiación cardíaca – Fuerza muy baja. 
• Se recomienda realizar una evaluación cardíaca completa y un asesoramiento adecuado por parte de un especialista en medicina materno-fetal y un cardiólogo en mujeres con síndrome de Turner antes de planificar un embarazo, especialmente si se considera la donación de óvulos o embriones – Fuerza baja. 
• Además del cribado prenatal habitual, se debe evaluar la función cardiometabólica y tiroidea antes del embarazo – Fuerza muy baja. 
• En algunas mujeres, el embarazo puede ser de riesgo tan alto que un embarazo mediante donación de óvulos se considere potencialmente mortal y, por lo tanto, inadecuado – Fuerza muy baja. 

PP: ¿Cuáles son las consecuencias para la salud ósea? 

• La IOP se asocia con una microestructura ósea anormal y una reducción de la densidad mineral ósea – Fuerza baja. 
• Se sugiere que se informe sobre el mayor riesgo de osteoporosis y fracturas en etapas posteriores de la vida – Condicional, fuerza muy baja. 

PP: ¿Cuáles son las opciones de tratamiento proteger y mejorar el hueso? 

• Los factores de riesgo de la osteoporosis deben identificarse y abordarse al momento del diagnóstico de la IOP y durante el seguimiento continuo – Fuerza muy baja. 
• Se recomienda adoptar una vida sana para optimizar la salud ósea – BP.  
• Puede ser necesaria la suplementación dietética con calcio y vitamina D – Condicional, fuerza baja. 
• Se recomienda TH para mantener la densidad ósea y prevenir la osteoporosis – Fuerza baja. 
• Se recomienda una dosis diaria de terapia de reemplazo hormonal (TRH) que contenga no menos de 2 mg de estrógeno oral o 100 µg de estradiol transdérmico o equivalente, para optimizar la densidad mineral ósea – Condicional, fuerza muy baja. 
• Se debe evitar el retraso del inicio del TH y la falta de adherencia – Fuerza muy baja. 
• Si se utiliza un anticonceptivo oral combinado, se recomienda un régimen continuo o extendido para proporcionar terapia continua de estrógeno y evitar la pérdida ósea – Fuerza baja. 
• Otros tratamientos farmacológicos, incluidos los bifosfonatos, solo deben considerarse con el asesoramiento de un especialista en osteoporosis – Fuerza baja. 

PP: ¿Cómo debe evaluarse la salud ósea? 

• Se recomienda medir la densidad mineral ósea con la absorciometría de rayos X de doble energía (DXA) – Fuerza baja. 
• Si la densidad mineral ósea es normal y se inicia y sigue correctamente el TH sistémico, el valor de repetir una DXA en los próximos 5 años es bajo – Fuerza muy baja. 
• La densidad mineral ósea medida con DXA debe evaluarse cada 1 a 3 años, en función de los factores de riesgo, en mujeres con IOP que tienen osteoporosis o baja densidad ósea – Fuerza muy baja. 
• Una disminución en la densidad mineral ósea debe llevar a revisar el THl y los posibles factores que contribuyen a la pérdida ósea – BP.  

PP: ¿Cuáles son las consecuencias para la salud muscular? 

• La IOP puede asociarse con la reducción de la masa muscular, la fuerza y el rendimiento, lo que podría aumentar el riesgo de sarcopenia – Condicional, fuerza baja.  

PP: ¿Cuáles son las opciones de tratamiento para proteger y mejorar el músculo? 

• Se debe animar a adoptar una vida saludable para favorecer la salud muscular – BP.  
• Se pueden prescribir ejercicios de resistencia a las mujeres con IOP y parámetros musculares deteriorados, ya que el ejercicio de resistencia aumenta la masa muscular, la fuerza y el rendimiento – Condicional, fuerza muy baja. 
• Se debe informar que la TRH prescrita para otras indicaciones también puede beneficiar la salud muscular – Condicional, fuerza muy baja. 
• El efecto de otros tratamientos ―incluido el tratamiento con testosterona― sobre la salud muscular en mujeres con IOP es incierto y, por lo tanto, no deben ofrecerse – Fuerza muy baja. 

PP: ¿Cómo debe evaluarse la salud muscular? 

• Se recomienda valorar hace un cribado de sarcopenia al diagnóstico de la IOP – BP.  

PP: ¿Cuáles son las consecuencias para el sistema cardiovascular? 

• Se debe informar del mayor riesgo de enfermedades cardiovasculares, tales como coronariopatías, insuficiencia cardíaca y accidente cerebrovascular – Fuerza baja. 
• Las mujeres con síndrome de Turner deben ser evaluadas por un cardiólogo con experiencia en cardiopatías congénitas, especialmente antes y durante el embarazo – Fuerza baja. 

PP: ¿La terapia con estrógenos es cardiosaludable?  

• La terapia con estrógenos tiene efectos cardiometabólicos beneficiosos que pueden influir en el riesgo de enfermedades cardiovasculares. Por lo tanto, se recomienda el TH hasta la edad habitual de la menopausia – Fuerza baja. 

PP: ¿Deben evaluarse los factores de riesgo cardiovascular? 

• Debe evaluarse el riesgo cardiovascular – BP.  
• Se debe informar a las mujeres sobre los factores de riesgo cardiovascular que pueden modificar mediante cambios en el estilo de vida – BP. 
• Se recomienda al menos una evaluación anual de la presión arterial, el peso y el tabaquismo – BP. 
• Se debe realizar un perfil lipídico y un cribado de diabetes en el momento del diagnóstico. Posteriormente, la frecuencia debe basarse en la presencia de hiperlipidemia, hiperglucemia y otros factores de riesgo (o riesgo cardiovascular global) – BP. 

PP: ¿Cuáles son las consecuencias en el bienestar psicológico y la calidad de vida? 

• La IOP tiene un efecto importante en el bienestar psicológico y la calidad de vida – Fuerza muy baja. 
• Se recomienda ofrecer una evaluación de la salud psicológica y de la calidad de vida – BP. 

PP: ¿Cuáles son las opciones de tratamiento para la reducción de la calidad de vida? 

• El cuidado debe ser personalizado, accesible e incluir apoyo psicológico – Fuerza muy baja. 

PP: ¿Cuáles son las consecuencias en la sexualidad? 

• El diagnóstico de IOP puede afectar significativamente el bienestar y la función sexual – Fuerza baja. 
• Se recomienda preguntar de manera sistemática y con sensibilidad a las mujeres con IOP si desean hablar sobre su bienestar y función sexual – BP.  

PP: ¿Cuáles son las opciones de tratamiento para los efectos de la IOP en la sexualidad? 

• Se recomienda un tratamiento personalizado que siga el modelo biopsicosocial para abordar el efecto en la sexualidad – BP.  
• Se puede considerar la terapia con testosterona transdérmica en dosis que aproximen las concentraciones fisiológicas premenopáusicas, ya que podría mejorar el trastorno de deseo sexual disminuido y la función sexual – Condicional, fuerza baja.  
• La TH prescrita para otras indicaciones puede mejorar la función sexual, aunque el efecto es generalmente escaso – Fuerza muy baja.  

PP: ¿Qué tratamientos están disponibles para los síntomas genitourinarios? 

• Se debe ofrecer terapia con estrógenos vaginales para mejorar los síntomas genitourinarios y sexuales – Fuerza muy baja. 
• Se recomienda la terapia con estrógenos vaginales si los síntomas genitourinarios no se alivian completamente con la terapia hormonal sistémica – Condicional, fuerza muy baja. 
• Se pueden utilizar lubricantes y humectantes vaginales para tratar la incomodidad vaginal y la dispareunia – Condicional, fuerza muy baja. 
• No se recomienda el uso de láser o energía térmica como tratamiento estándar para los síntomas genitourinarios – BP.  

PP: ¿Cuáles son las consecuencias en las funciones intelectuales y neurológicas? 

• La IOP está asociada con un mayor riesgo de deterioro cognitivo y demencia – Fuerza muy baja.   
• El posible efecto perjudicial en la cognición y el mayor riesgo de demencia, parkinsonismo y otras enfermedades neurológicas deben discutirse al planificar una ovariectomía bilateral antes de los 45 años, especialmente en mujeres con riesgo promedio de cáncer de ovario – Fuerza muy baja.  

PP: ¿Cuáles son las opciones de tratamiento para las funciones intelectuales y neurológicas? 

• Se recomienda TH en mujeres con IOP hasta la edad habitual de la menopausia para reducir el posible riesgo de deterioro cognitivo y demencia – Fuerza baja.   
• La TH también puede recomendarse para proteger la función neurológica incluso en ausencia de síntomas menopáusicos – Condicional baja. 
• Debe animarse a llevar una vida saludable puede reducir el riesgo de deterioro cognitivo y demencia – BP.  

Discusión  

En total, se han formulado 145 recomendaciones, de las cuales 92 están respaldadas por datos de investigación y 53 son puntos de buena práctica basadas principalmente en la experiencia clínica. Las recomendaciones se basan en la mejor evidencia disponible o en el grupo de desarrollo de la guía. 

Algunos de los cambios respecto de la versión anterior de la guía son que se incluyó un tema sobre salud muscular y una recomendación sobre la frecuencia de DXA para medir la osteopenia y la osteoporosis, aunque el valor de repetir dicha prueba es incierto en las mujeres con una densidad ósea normal.  

Esta guía actualizada subraya nuevamente la importancia del TH para aliviar los síntomas y prevenir enfermedades crónicas. También se han actualizado las recomendaciones sobre el tratamiento con testosterona. Además, es probable que las terapias farmacológicas no hormonales recomendadas para las mujeres menopáusicas con síntomas vasomotores sean efectivas en la IOP. Asimismo, los hábitos saludables benefician a las mujeres con IOP y deben ser la base de todas las intervenciones recomendadas.  

Casi el 76% de las recomendaciones basadas en evidencia fueron formuladas como fuertes. En resumen, la guía clínica sobre IOP ofrece una actualización integral de la evidencia disponible y está diseñada para apoyar a los profesionales de la salud en el tratamiento de las mujeres con IOP. 

Enlace al artículo original: https://www.tandfonline.com/doi/full/10.1080/13697137.2024.2423213